水上活動健康檢查表

水上安全健康檢查

致參加貴賓,以下為調查之目的是用來確認您在參加這項休閒潛水活動前,是否需要醫師的診察。請根據您目前和過去的醫療狀況,據實以《YES》或《NO》回答下列問題。

若有不確定之情況,請以《YES》作答。任一問題答案如果是《YES》肯定的,並不一定會讓您失去參加活動的資格。 但我們必須要求您在參加潛水活動之前,一定要先諮詢專業醫師的意見,並在參加活動時出示醫生證明。

目前有過或曾經罹患………

  •  現在是否懷孕或計劃懷孕?(恕孕婦無法參加我們所提供的活動或者乘船) 
  •  目前是否服用任何藥物(避孕藥和抗虐疾藥除外)? 
  •  是否有哮喘,小兒哮喘,呼吸氣喘,氣喘或運動氣喘? 
  •  是否有花粉過敏或其它嚴重性過敏? 
  •  是否有經常性感冒,鼻竇炎或支氣管炎? 
  •  是否有任何形式的肺部疾病?
  •  是否有氣胸(肺部萎縮)? 
  •  是否有呼吸系统疾病或進行過相關手術? 
  •  是否有行為健康、精神或心理上的問題 (突然的極度焦慮感、幽閉空間恐懼症、開放空間恐懼症)? 
  •  是否有癲癇、痙攣或正在服用此類抑制藥物? 
  •  是否有偏頭痛或正在服用此類抑制藥物? 
  •  是否有過暫時性昏迷或昏厥(全身或局部失去知覺)? 
  •  是否嚴重性暈動病(暈船、暈車等)? 
  •  是否患有需要進行醫療干預的痢疾或脫水? 
  •  是否有過任何潛水意外或減壓病? 
  •  在過去 5 年裡,是否有過腦部損傷導致意識喪失? 
  •  是否有周期性腰部問題? 
  •  是否有過背部或脊椎手術?如果有,是否有任何後遺症? 
  •  是否患有糖尿病? 
  •  手臂或腿部是否有過手術或骨折?如果有,是否有任何後遺症? 
  •  是否有高血壓或正在服用此類抑制藥物? 
  •  是否有心臟病及有過心臟病發作的情況? 
  •  是否有過心絞痛或有過心臟手術或血管手術? 
  •  是否有過鼻竇或鼻腔的手術?
  •  是否有過出血不止或其他血液疾病? 
  •  近五年中,你是否使用過或接受過娛樂性藥物治療,或出現酒精中毒症狀? 
  •  是否有過過度換氣綜合症? 
  •  是否使用全口假牙? 

 

 

在您根據目前個人病理狀況或病史情況回答上述問題時,如果遇到回答《YES》的問題,請您務必通知阿丹旅遊預約部門,部分活動涉及水壓,可能對您構成一些身體生活問題。

加阿丹旅遊-好記旅行社的水上活動即同意以上聲明事項。本人已詳細閱讀並充分瞭解水上活動之原理及其隱藏潛在危險,恐造成個人身心傷害、嚴重癱瘓或死亡,甚至造成他人身體及財產上損害損失之風險性。為保障本人及他人身心安全,本人同意確實遵守如果有以上任何問題,請您務必通知我們預約部門。

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